Das QS-Reha®-Verfahren – Hintergrund

Die gesetzlichen Krankenkassen versichern rund 70 Millionen Menschen. Sechs Kassenarten, die bundesweit oder regional organisiert sind, stehen für eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung ihrer Versicherten mit medizinischen Leistungen ein. Gleichzeitig sind die Beiträge der Versicherten wirtschaftlich einzusetzen. Qualitätssicherung verbindet diese Anliegen und dient daher dem Versicherten in mehrfacher Weise. Ferner hat der Gesetzgeber Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen verpflichtend vorgesehen.

Ambulante sowie stationäre Rehabilitationseinrichtungen und stationäre Vorsorgeeinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111a SGB V sind – nach Maßgabe des § 137d SGB V – gesetzlich verpflichtet, sich an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung zu beteiligen sowie einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen (§ 135a Abs. 2 SGB V). Die Maßnahmen der externen Qualitätssicherung sind gemäß § 137d SGB V zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV) und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leistungserbringer zu vereinbaren (QS-Vereinbarung § 137d SGB V. Hierbei sind auch die trägerübergreifenden Gemeinsamen Empfehlungen der Rehabilitationsträger nach § 20 Abs. 1 SGB IX zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität zu berücksichtigen.

Maßnahmen der externen Qualitätssicherung werden seit dem Jahr 2000 von der GKV im Leistungsbereich der stationären medizinischen Rehabilitation durchgeführt. Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben auf Basis der gesetzlichen Grundlagen und Anforderungen ein Verfahren zur externen Qualitätssicherung entwickelt, in dem die Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Patientenzufriedenheit gemessen werden: das QS-Reha®-Verfahren. Bisher nahmen ca. 300 Fachabteilungen an dem Verfahren teil.

Auf diesen Seiten können ausführliche Informationen zum QS-Reha®-Verfahren und den eingesetzten Instrumenten abgerufen werden.

Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG): Konsequenzen für die Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen

Seit dem Inkrafttreten des GKV-WSG zum 01.04.2007 haben sich auch für die Qualitätssicherung im Bereich der Rehabilitation und Vorsorge grundlegende Gesetzesänderungen ergeben (vgl. § 137d Abs. 1-4 SGB V; § 299 Abs. 3 SGB V). Diese hatten zur Folge, dass eine unveränderte Fortführung der zuvor vereinbarten Umsetzung, Organisation und Finanzierungsregelungen bezüglich der Maßnahmen der externen Qualitätssicherung in den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nicht möglich war.

So ist beispielsweise nach § 299 Abs. 3 SGB V von den Vereinbarungspartnern nach § 137d SGB V (Spitzenverband Bund der Krankenkassen und Spitzenorganisationen der Leistungserbringer) erst eine unabhängige Stelle für die Auswertung der Daten der Qualitätssicherung zu bestimmen. Im Sommer 2011 fand hierzu eine europaweite Ausschreibung zur Bestimmung einer unabhängigen Auswertungsstelle für die Auswertung der Qualitätsdaten aus dem QS-Reha®-Verfahren statt. Des Weiteren wurden zentrale Inhalte der Vereinbarung nach § 137 d Abs. 1, 2 und 4 SGB V geändert. U. a. sind die Kosten der Auswertung der vereinbarten Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung von den Krankenkassen zu tragen. Ferner müssen stationäre Rehabilitationseinrichtungen an einem von den Rehabilitationsträgern auf Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR vereinbarten Zertifizierungsverfahren teilnehmen (vgl. Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach § 20 Abs. 2a SGB IX).

Diese umfangreichen Änderungen hatten u. a. zur Konsequenz, dass die zuvor geltende Organisationsform, die einen Vertragsschluss zwischen den von den seinerzeitigen Spitzenverbänden der Krankenkassen mit der Durchführung des QS-Reha®-Verfahrens beauftragten wissenschaftlichen Instituten und den Einrichtungen vorsah, nicht weiter fortgeführt werden konnte. Daher konnten in der Folge bis zur Einrichtung der „unabhängigen“ Auswertungsstelle nach § 299 Abs. 3 SGB V keine weiteren Einrichtungen in das QS-Reha®-Verfahren eingebunden werden.

Für Einrichtungen, die zum Inkrafttreten des GKV-WSG am 01. April 2007 bereits am QS-Reha®-Verfahren teilgenommen hatten, ergaben sich keine organisatorischen Änderungen und das Verfahren wurde für sie unverändert abgeschlossen. Die Krankenkassen haben hier die Kosten für die Auswertung der Qualitätssicherung ab 01. April 2007 getragen.

Unabhängige Auswertungsstelle nach § 299 Abs. 3 SGB V: BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit (www.bqs-institut.de).

Nach Vergabe der europaweit ausgeschriebenen Auswertungsstelle nach § 299 Abs. 3 SGB V im September 2011 an das BQS-Institut für Qualität und Patientensicherheit wird nun der routinehafte Einsatz des QS-Reha®-Verfahrens wieder aufgenommen. Das bedeutet, dass in den nächsten Monaten alle stationären Einrichtungen bzw. deren Fachabteilungen durch das BQS-Institut angeschrieben werden, um die Datenerhebung vorzubereiten. Es ist geplant, dass zuerst die stationären Einrichtungen mit ihren Fachabteilungen vollständig einbezogen werden. Dieser erste Durchlauf soll nach Erhebungsbeginn möglichst in 24 Monaten, höchstens jedoch in 30 Monaten im Jahr 2014 vollständig abgeschlossen sein. Danach werden auch die ambulanten Einrichtungen (muskoskeletale Erkrankungen, Kardiologie und Abhängigkeitserkrankungen) und die Mutter/Vater-Kind Einrichtungen (§ 111a SGB V) in das QS-Reha®-Verfahren integriert.

Die indikationsspezifische Datenerhebung in den Einrichtungen bzw. Fachabteilungen (Erhebungsrunden) wird voraussichtlich für alle Indikationsgebiete gleichzeitig beginnen:

• Muskoskeletale Erkrankungen
• Kardiologie
• Neurologie
• Gastroenterologie/Stoffwechselerkrankungen/Nephrologie
• Pneumologie
• Onkologie
• Dermatologie
• Psychosomatik/psychische Erkrankungen/Abhängigkeitserkrankungen

In jedem Fall werden die Einrichtungen rechtzeitig über den Beginn der Maßnahmen der externen Qualitätssicherung informiert. Sie erhalten dazu auch die notwendigen Informationen zur Teilnahme und zur organisatorischen Umsetzung.